Le Bureau d’enquête sur les accidents de transport terrestre (BEA-TT) a rendu public vendredi 10 janvier 2014 un rapport d’étape sur l’accident survenu à Brétigny le 12 juillet 2013 (le rapport est en ligne ici). La veille, jeudi 9 janvier, ce rapport avait été présenté à l’association « Entraide et défense des victimes de la catastrophe de Brétigny » et à la FENVAC (Fédération nationale des victimes d’attentats et d’accidents collectifs), remis au ministre des Transports, au procureur de la République d’Evry, ainsi qu’aux présidents de SNCF et RFF (aujourd’hui SNCF Réseau).
Ce rapport technique d’experts est un élément important dans l’explication des causes de cet accident. C’est également un élément essentiel pour les victimes et leurs familles, impatientes de connaître en toute clarté les circonstances de ce drame. SNCF et RFF partagent avec elles l’exigence de transparence et, six mois après l’accident, leur renouvellent leur entière solidarité.
CE QUE DIT LE RAPPORT D’ETAPE
Le document du BEA-TT fournit « une première approche étayée des causes de l’accident », qui reste à compléter, « en particulier à partir des éléments qui ressortiront des analyses métallurgiques en cours ».
Les enquêteurs du BEA-TT confirment que le déraillement a été provoqué par une éclisse qui a pivoté autour du corps du quatrième boulon et s’est logée ensuite dans le cœur de l’appareil de voie. Pour ce faire, explique l’enquête, il fallait que les trois autres boulons soient sortis de leur logement. Ce désassemblage « est très vraisemblablement la conséquence d’une fissuration qui s’était développée depuis plusieurs mois » (Voir « Contribution technique aux enquêtes » de SNCF p5).
Le pré-rapport apporte notamment deux précisions : un boulon manquant était probablement absent avant la tournée de surveillance du 4 juillet, qui est la dernière action de maintenance avant l’accident, et la fissuration initiale n’était pas détectable à l’œil nu.
A priori, écrit le rapport, lors de la tournée de surveillance du 4 juillet, « seule la défaillance du troisième boulon du joint éclissé était détectable ». La fissuration, cachée par les deux éclisses, n’était pas visuellement décelable. Il apparait que cette tournée du 4 juillet « a été réalisée complètement, avec un niveau de diligence et d’attention qui semble normal ».
L’enquête du BEA-TT est l’une des trois enquêtes ouvertes dans les heures qui ont suivi le drame de Brétigny : l’enquête interne immédiate, menée par les experts de SNCF, l’enquête technique du BEA-TT dont l’objectif est d’éviter que de tels drames se reproduisent, l’enquête judiciaire conduite sous l’autorité du procureur, qui vise à établir les responsabilités.
QUELLES RESPONSABILITÉS DANS L’ACCIDENT ?
Les enquêtes du BEA-TT, comme celles menées pour les accidents ou incidents d’aviation civile ou les événements de mer, ne visent pas à déterminer des responsabilités. Un avertissement au lecteur, dans les premières pages du rapport, le rappelle : « Cette enquête a pour seul objet de prévenir de futurs accidents, en déterminant les circonstances et les causes de l’événement analysé et en établissant les recommandations de sécurité utiles. Elle ne vise pas à déterminer les responsabilités. En conséquence, l’utilisation de ce rapport à d’autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées ».
Les éventuelles responsabilités seront établies par la Justice au terme de la procédure judiciaire ; une information judiciaire a en effet été ouverte le 24 juillet 2013.
QUELLES RECOMMANDATIONS POUR ÉVITER QUE CELA SE REPRODUISE ?
Sans attendre son rapport final, le BEA-TT adresse trois recommandations à SNCF.
La première est d’améliorer globalement la maîtrise des assemblages boulonnés sur les appareils de voie (aiguillages) en intervenant notamment sur les spécifications techniques et la qualité des composants. La deuxième est de renforcer les règles de maintenance en cas de détection d’anomalies sur la boulonnerie. La troisième recommandation est de prendre en compte, dans le schéma de surveillance des voies, les particularités des appareils selon leurs conditions de trafic, de vitesse et d’âge.
SNCF et RFF (AUJOURD’HUI SNCF RÉSEAU) mettront en œuvre toutes les recommandations propres à améliorer la sécurité. Les deux établissements ont déjà mis en place, le 8 octobre 2013, un très important programme appelé VIGIRAIL. Ce programme, qui engage 410 millions d’euros en quatre ans, vise à donner à la maintenance des voies un niveau de sécurité sans équivalent connu. Il porte sur une révision des procédures et une remise à plat des formations des personnels, développe l’assistance informatique à la gestion de la maintenance, et comprend une forte accélération du programme de renouvellement des aiguillages. Ce programme, dont le détail est en ligne ici, fera l’objet d’une présentation régulière de mise en œuvre. Le premier point aura lieu en février 2013.
Qu’est-ce que le BEA-TT ?
Le Bureau d’enquêtes sur les accidents de transport terrestre (BEA-TT) a été créé en 2004 pour « réaliser des enquêtes techniques sur les accidents ou incidents graves ou potentiellement graves de transport terrestres afin d’en établir les circonstances, d’en identifier les causes certaines ou possibles et d’émettre des recommandations de sécurité destinées à prévenir des accidents similaires. » .
Le directeur du BEA-TT avait décidé l’ouverture d’une enquête le 12 juillet 2013, c’est-à-dire le jour même de l’accident dramatique. Il s’était engagé devant des familles des victimes à leur présenter un rapport d’étape avant la conclusion définitive de l’enquête.
Le BEA-TT a une vocation purement technique. C’est un organisme similaire au Bureau Enquête Analyse de l’aviation civile (1964) et au Bureau Enquête Accidents sur les événements de mer (1997), mais spécialisé dans les transports terrestres. Son champ d’intervention couvre les transports ferroviaires, routiers, les métros et tramways, la navigation intérieure, les remontées mécaniques.
La loi prévoit qu’aucune tutelle hiérarchique ne puisse porter préjudice à l’indépendance de ses enquêtes. Ses enquêteurs peuvent accéder à l’ensemble des éléments, témoignages utiles, même ceux qui sont couverts par le secret de l’instruction, le secret professionnel ou le secret médical.
Le BEA TT publie en ligne l’intégralité de ses rapports, comprenant le détail de ses investigations, les pièces et témoignages dont il dispose, l’explication des logiques suivies et les conclusions et recommandations adressées aux transporteurs.